レンタル家電オーダーフォーム

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■ご連絡先１　※

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■郵便番号　※

■ご住所　※

■建物名、部屋番号等

■レンタル開始予定希望日　※
配送日は別途打ち合わせとなります。搬入日がご希望に添えない場合が御座いますので予めご了承下さい。

■レンタル予定日期間　※
（例〇か月）とご記入ください。あくまでも目安ですので予定期間の短縮や延長は可能です。

■入居場所ご契約の不動産会社様名

■入居場所ご契約の不動産会社御担当者様名

■レンタルご希望家電製品　複数選択可能
同じ商品を複数個レンタル希望される場合は備考へご入力下さい。また、季節商品や一覧以外にレンタルをご希望される場合も備考欄へのご入力をお願い致します。ご希望に添えない場合がございますので予めご了承下さい。
冷蔵庫　単身用　～140L冷蔵庫　中型　　～300L冷蔵庫　大型　　～400L冷蔵庫　特大　　400L ～洗濯機　～5.5キロ洗濯機　～6キロ洗濯機　7キロ～電子レンジオーブンレンジオーブントースターテレビ　小型　19～22インチテレビ　中型　32インチテレビ　大型　50インチガスコンロシーリング照明炊飯器　3合炊飯器　5合ケトル掃除機　スティックエアコン扇風機ファンヒーター

■レンタルご希望家具　複数選択可能
同じ商品を複数個レンタル希望される場合は備考へご入力下さい。また、季節商品や一覧以外にレンタルをご希望される場合も備考欄へのご入力をお願い致します。ご希望に添えない場合がございますので予めご了承下さい。
テレビボード　小テレビボード　大ベッド　シングルベッド　セミダブルベッド　ダブルダイニングセット　2人用ダイニングセット　4人用ソファー　2人用ソファー　3人用

■お支払先選択
お支払先をどちらか選択して下さい。
ご契約の不動産会社様に支払う。ライフスタイルギャラリーへ支払う。

■お支払方法
上記お支払い先選択欄で「ライフスタイルギャラリーへ支払う」を選択されたお客様のみご入力下さい。
銀行自動引き落としクレジットカード払い

■その他ご不明な点やご要望があればご入力下さい。

■送信ボタンを押す前に再度ご入力内容にお間違えが無いか確認をお願い致します。　※
内容に間違いが無い事を確認した。

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